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工傷保險


                  
          
                
          		
              
          
              
          
                
          
                  
          
                    
                  
          
                  
          
                    




                  
          
                  
          
                     工傷認(rèn)定
                  
          
                  
          
                    
                  
          
                  
          
                    http://cnnxbb.com　　中國寧波網(wǎng)　　

07月04日 15:22


                  
          
                  
                              
          
                  
          
                    
                  
          
                  
          
                    


           
          

           
          

           

          2: 《證人證言》格式文本
          

          證人證言
          

          

          


          


          姓名
          
          		


           
          
          		


          性 別
          
          		


           
          
          		


          出生年月
          
          		


           
          
          		

          

          


          籍貫
          
          		


           
          
          		

          

          


          工作單位
          
          		


           
          
          		

          

          


          身份證號碼
          
          		


           
          
          		


          聯(lián)系電話
          
          		


           
          
          		

          

          


          與傷害職工關(guān)系
          
          		


           
          
          		


          崗位（工種）
          
          		


           
          
          		

          

          


           
          

           
          

           
          

           
          

           
          

           
          

           
          

          

          簽名：
          

          日期： 年 月 日
          

          
          		

          
          

          

          

          注：證人身份證復(fù)印件粘貼在背面
          

           
          

          申請書法定格式填表示例
          

          1: 《工傷認(rèn)定申請表》示例
          

          工傷認(rèn)定申請表
          

          

          


          


          申請人 （單位）
          
          		


           
          
          		


          聯(lián)系地址
          
          		


           
          
          		


          聯(lián)系電話
          
          		


           
          
          		

          

          


          申請時間
          
          		


           
          
          		

          

          


          受傷害職工
          
姓名
          
          		


           
          
          		


          性別
          
          		


           
          
          		


          學(xué)歷
          
          		


           
          
          		


          出生年月
          
          		


           
          
          		

          

          


          身份證號碼
          
          		


           
          
          		


          申請人與受傷害職工關(guān)系
          
          		


           
          
          		

          

          


          用人單位名稱
          
          		


           
          
          		


          用人單位
          
養(yǎng)老保險編碼
          
          		


           
          
          		

          

          


          受傷害職工
          
家庭詳細(xì)地址
          
          		


           
          
          		


          聯(lián)系電話
          
          		


           
          
          		

          

          


          郵政編碼
          
          		


           
          
          		

          

          


          職業(yè)、工種
          
或工作崗位
          
          		


           
          
          		


          參加工作
          
時間
          
          		


           
          
          		


          申請工傷或
          
視同工傷
          
          		


           
          
          		

          

          


          事故時間
          
          		


          年 月 日 時
          
          		


          診斷時間
          
          		


           
          
          		


          傷害部位
          
或疾病名稱
          
          		

          

          


           
          
          		

          

          


          事故地點
          
所屬轄區(qū)
          
          		


           
          
          		


          事故地點所屬街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）
          
          		


           
          
          		

          

          


           
          
          		

          

          


           
          
          		

          

          


          接觸職業(yè)病
          
危害時間
          
          		


           
          
          		


          接觸職業(yè)病危害崗位
          
          		


           
          
          		


          職業(yè)病名稱
          
          		


           
          
          		

          

          


          受傷害經(jīng)過簡述（包括受傷時間、受傷地點、受傷原因、治療經(jīng)過等）：
          

           
          

           
          

           
          

          

          簽字：
          

          日期： 年 月 日
          

          
          		

          

          


          受傷害職工意見：
          

           
          

          以上所填內(nèi)容真實，同意申請工傷認(rèn)定。
          

          

          簽字： 張XX
          

          2010 年 5 月 18 日
          

          
          		

          

          


          用人單位意見：
          

           
          

          以上所填內(nèi)容真實，同意申請工傷認(rèn)定。
          

          

          法定代表人簽字：李XX
          

          印章 （加蓋企業(yè)法人章）
          

          2010 年 5 月 20 日
          

          
          		

          

          


          社會保險行政部門審查資料情況和受理意見：
          

           
          

          同意受理。
          

          

          印章 （加蓋受理專用章）
          

          2010 年 5 月 21 日
          

          
          		

          

          


          備注： （填寫要求詳見填表說明）
          

           
          

           
          
          		

          
          

          

          

          2: 《證人證言》示例
          

          證 人 證 言
          

          

          


          


          姓名
          
          		


          趙XX
          
          		


          性 別
          
          		


          男
          
          		


          出生年月
          
          		


          19XX年X月
          
          		

          

          


          籍貫
          
          		


          浙江省寧波市
          
          		

          

          


          工作單位
          
          		


          寧波市XXX有限公司
          
          		

          

          


          身份證號碼
          
          		


          xxxxxxxxxxxxxxxxxx
          
          		


          聯(lián)系電話
          
          		


          xxxxxxxxxxx
          
          		

          

          


          與傷害職工關(guān)系
          
          		


          同事
          
          		


          崗位（工種）
          
          		


          操作工
          
          		

          

          


           
          

           
          

          （應(yīng)寫清所見的事故發(fā)生時間、地點、原因、傷害部位和程度等情況。）
          

           
          

           
          

           
          

           
          

          

          簽名：趙XX
          

          日期： 2010 年 5 月 12 日
          

          
          		

          
          

          

          

          注：證人身份證復(fù)印件粘貼在背面
          

          3.《工傷事故簡易處理表》格式文本
          

          工傷事故簡易處理表 
          

              申請日期：        編號：
          

          

          


          


          申請人 （單位）
          
          		
 

           
          
          		


          社會保險編碼
          
          		


           
          
          		

          

          


          聯(lián) 系 地 址
          
          		
 

           
          
          		


          聯(lián)系人、電話
          
          		


           
          
          		

          

          


          受傷害職工
          
姓名
          
          		


           
          
          		


          性別
          
          		


           
          
          		


          出生年月
          
          		


           
          
          		

          

          


          受傷害職工住址
          
          		


           
          
          		


          身份證號碼
          
          		


           
          
          		

          

          


          受傷害職工學(xué)歷
          
          		


           
          
          		


          事故地點
          
          		


          街道
          
          		

          

          


          職業(yè)、工種或 工作崗位
          
          		


           
          
          		


          建立勞動關(guān)系時間
          
          		


           
          
          		


          事故時間
          
          		


          年 月 日 時
          
          		

          

          


          傷害部位或疾病名稱
          
          		


           
          
          		


          初診時間
          
          		


           
          
          		


          醫(yī)療費用總額（初算）
          
          		


           
          
          		

          

          


          受傷害經(jīng)過簡述（包括受傷時間、受傷地點、受傷原因、治療經(jīng)過等）：
          

           
          

           
          

          

          受傷職工簽名：
          

          年 月 日
          

          
          		

          

          


          用人單位申請意見：
          

           
          

           
          

          

          法定代表人簽字：
          

          （單位法人印章）
          

          日期： 年 月 日
          

          
          		

          

          


          受理意見：
          

           
          

           
          

          

          （受理機(jī)構(gòu)蓋章）
          

          日期： 年 月 日
          

          
          		

          

          


          事實調(diào)查審核意見：
          

           
          

           
          

          

          （審核機(jī)構(gòu)蓋章）
          

           
          

          經(jīng)辦人簽名： 年 月 日
          

          
          		

          

          


          工傷認(rèn)定結(jié)論：
          

                依據(jù)《工傷保險條例》第 ____條 第 ___款 第 ___項的規(guī)定，認(rèn)定/視同該起事故為工傷事故，_______（職工）________（傷害部位）為工傷。
          

                如對本決定不服，可在本決定書送達(dá)之日起60日內(nèi)，向?qū)幉ㄊ腥嗣裾蛘哒憬∪肆Y源和社會保障廳申請行政復(fù)議；或者在3個月內(nèi)直接向?qū)幉ㄊ泻Ｊ飬^(qū)人民法院提起行政訴訟。
          

           
          

          

          （認(rèn)定機(jī)構(gòu)蓋章）
          

          日期： 年 月 日
          

          
          		

          

          


          備注：
          

          1.本表適用于工傷參保職工事故醫(yī)療費用總額在一定額度以下且達(dá)不到傷殘等級的工傷事故處理；
          

          2.填寫要求詳見填表說明；
          

          3.本表一式四份。
          

           
          
          		

          
          

          

          

          4.《工傷事故簡易處理表》填表示例
          

          工傷事故簡易處理表
          

              申請日期：xxxx年x月x日        編號：
          

          

          


          


          申請人 （單位）
          
          		
寧波市XXX有限公司

           
          
          		


          社會保險編碼
          
          		


          xxxxxx
          
          		

          

          


          聯(lián) 系 地 址
          
          		
寧波市海曙區(qū)XX路XX號

           
          
          		


          聯(lián)系人、電話
          
          		


          87xxxxxx
          
          		

          

          


          受傷害職工
          
姓名
          
          		


          xxxx
          
          		


          性別
          
          		


          男
          
          		


          出生年月
          
          		


          xxxx
          
          		

          

          


          受傷害職工住址
          
          		


          寧波市海曙區(qū)XX路XX號
          
          		


          身份證號碼
          
          		


          xxxxxxxxxxxx
          
          		

          

          


          受傷害職工學(xué)歷
          
          		


          中專
          
          		


          事故地點
          
          		


          xx街道
          
          		

          

          


          職業(yè)、工種或 工作崗位
          
          		


          搬運工
          
          		


          建立勞動關(guān)系時間
          
          		


          xxxx年x月
          
          		


          事故時間
          
          		


          xxxx年x月x 日x 時
          
          		

          

          


          傷害部位或疾病名稱
          
          		


          左手拇指骨折
          
          		


          初診時間
          
          		


          xxxx年x月 x日
          
          		


          醫(yī)療費用總額（初算）
          
          		


          Xxx元
          
          		

          

          


          受傷害經(jīng)過簡述（包括受傷時間、受傷地點、受傷原因、治療經(jīng)過等）：
          

          應(yīng)寫清事故時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
          

           
          

          

          受傷職工簽名：
          

          年 月 日
          

          
          		

          

          


          用人單位申請意見：
          

          情況屬實，同意申請工傷認(rèn)定。
          

           
          

          

          法定代表人簽字：
          

          （單位法人印章）
          

          日期： 年 月 日
          

          
          		

          

          


          受理意見：
          

           
          

           
          

          

          （受理機(jī)構(gòu)蓋章）
          

          日期： 年 月 日
          

          
          		

          

          


          事實調(diào)查審核意見：
          

           
          

           
          

          

          （審核機(jī)構(gòu)蓋章）
          

           
          

          經(jīng)辦人簽名： 年 月 日
          

          
          		

          

          


          工傷認(rèn)定結(jié)論：
          

                依據(jù)《工傷保險條例》第 ____條 第 ___款 第 ___項的規(guī)定，認(rèn)定/視同該起事故為工傷事故，_______（職工）________（傷害部位）為工傷。
          

                如對本決定不服，可在本決定書送達(dá)之日起60日內(nèi)，向?qū)幉ㄊ腥嗣裾蛘哒憬∪肆Y源和社會保障廳申請行政復(fù)議；或者在3個月內(nèi)直接向?qū)幉ㄊ泻Ｊ飬^(qū)人民法院提起行政訴訟。
          

           
          

          

          （認(rèn)定機(jī)構(gòu)蓋章）
          

          日期： 年 月 日
          

          
          		

          

          


          備注：
          

          1.本表適用于工傷參保職工事故醫(yī)療費用總額在一定額度以下且達(dá)不到傷殘等級的工傷事故處理；
          

          2.填寫要求詳見填表說明；
          

          3.本表一式四份。
          
          		

          
          

          

          

          

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                    稿源：

寧波市人力資源和社會保障局

　編輯：

李霞君